Av Eirin Winje, Psykologspesialist & Ph.D

Kort sagt: 

• I Norge vises det til konklusjonen hos the European Association for the Study of Diabetes, når helsepersonell anbefales å ikke anbefale ketogen diett til folk med type 1 diabetes. 
• Men EASD baserer konklusjonen sin på kun 4 pasient-historier;
  • der en var udiagnostisert,
  • en var feildiagnostisert
  • en med type 2 diabetes som gikk på lavkalori pulverkur samtidig med SGLT-2 hemmere,
  • og en hadde ikke diabetes.
• Det blir latterlig å konkludere at en velformulert ketogen diett utgjør en risiko for ketoacidose for folk med kjent type 1 diabetes, basert på disse studiene. Det er rett og slett dårlig vitenskapelig arbeid. 

Er det noen sammenheng? 

En av de viktigste innvendingene for å ikke anbefale bruk av ketogen kost ved diabetes handler om sikkerhet, spesielt frykten for diabetisk ketoacidose (DKA). Men er denne bekymringen faktisk basert på solid dokumentasjon som kan vise årsakssammenheng, eller i det minste en korrelasjon eller sammenheng, mellom ernæringsketose og denne akutte, farlige komplikasjonen?

Her ser jeg nærmere på det vitenskapelige grunnlaget for bekymringen, slik det fremstilles i retningslinjene fra European Association for the Study of Diabetes (EASD) [1].

Her er referansene påstanden er basert på

I det siste avsnittet i delen som er viet ketogene dietter i EASD rapporten, står følgende:

Ekstrem karbohydratrestriksjon har vært assosiert med økte nivåer av LDL-kolesterol [69, 98], hypoglykemi, ketoacidose og mangel på vitaminer og mineraler [50,51,52,53,54,55,56].

Ved nærmere gjennomgang av disse syv referansene faller det vitenskapelige grunnlaget for advarslene helt sammen.

• Referanse 50 [2] handler om ernæringsstatus, og er derfor ikke relevant for DKA vurderingen.
• Referanse 51 [3] rapporterer om fantastiske HbA1c-verdier hos 11 personer med type 1-diabetes som hadde fulgt et ketogent kosthold i gjennomsnitt 2,6 ± 3,3 år. Jeg antar at denne studien er inkludert for å vise risiko for hypoglykemi, ettersom deltakerne var under 3 mmol/l i 3,6 % av tiden. Men merk at det ikke ble rapportert noen tilfeller av DKA i denne studien.
• Referanse 52 [4] er en pasient-historie om en person uten diabetes som opplevde hypoglykemi, og er dermed Ikke relevant for vurdering av DKA-risiko ved type 1 diabetes.
• Referanse 53 [5] beskriver en pasient som kom til akuttmottaket med DKA, noe som førte til at det ble oppdaget og diagnostisert type 1-diabetes. Hun hadde angivelig fulgt et ketogent kosthold de siste sju dagene. Hun var altså udiagnostisert på tidspunktet for DKA, og det er uvisst om hun fulgte et velformulert ketogent kosthold.
• Referanse 54 [6] beskriver en ammende kvinne uten diabetes, som fulgte et angivelig ketogent kosthold i to måneder og utviklet bovin ketose. Dette er en sjelden form for acidose som vanligvis sees hos underernærte melkekuer med høy melkeproduksjon. Relevansen for DKA ved type 1-diabetes er dermed høyst tvilsom.
• Referanse 55 [7] omhandler en mann med type 2-diabetes som fulgte en lavkalori pulverkur anbefalt av ernæringsfysiologen sin, samtidig som han brukte SGLT-2-hemmere. Denne medisinen er kjent for å gi ketoacidose hos personer med normalt blodsukker, uten diabetes. Relevansen for en person med type 1-diabetes på et godt sammensatt ketogent kosthold uten SGLT-2-hemmere er derfor fraværende.
• Referanse 56 [8] beskriver en mann som ble anbefalt ketogen kost og høy treningsmengde for sin nyoppdagede type 2-diabetes. Etter to måneder utviklet han DKA og ble re-diagnostisert med type 1-diabetes. DKA-en skyldtes altså feil diagnose og dermed underliggende insulinmangel. Heller ikke denne historien er relevant som basis for hvorvidt ketogen diett er farlig for folk med type 1 diabetes. 

Andre, åpenbare risikofaktorer

Det er verdt å merke seg at konklusjonen om en mulig sammenheng mellom ketogent kosthold og DKA, i rapporten fra EASD, er basert på fire retrospektive observasjoner. Og konklusjonen deres svekkes åpenbart av tilstedeværelsen av flere kjente risikofaktorer, som udiagnostisert type 1-diabetes, feil diagnose, samt bruk av SGLT-2-hemmere  – alle faktorer som er godt dokumenterte bidragsytere til utvikling av DKA.

En annen vesentlig feilkilde er selve kostholdet, som i disse tilfellene ikke kan dokumenteres å være et godt sammensatt ketogent kosthold.Tvert imot er det oppgitt at pasienten som brukte SGLT-2-hemmere inntok en lavkalori pulverkur anbefalt av ernæringsfysiologen sin. I tillegg kan man mistenke spiseforstyrrelser hos et par av de andre pasientene, som på flere måter kompliserer bildet. 

Til tross for at disse problematiske faktorene trolig har større betydning enn dietten, som risiko og utløsende faktor for DKA, er hovedproblemet bruken av kasuistikker, altså enkelt pasient-historier, som grunnlag for å hevde en sammenheng mellom et kosthold og DKA.

Når er kasuistikker nyttige?

Selv om slike pasient-historier kan gi verdifulle innsikter, inspirere til nye hypoteser eller til og med bidra til å falsifisere eksisterende antakelser, er de ikke egnet som grunnlag for brede kliniske anbefalinger eller frarådinger!

Likevel baserer EASD sin konklusjon - at de "anbefaler ikke" en behandlingstilnærming - på nettopp fire slike enkelttilfeller. Og dette gjelder en pasientgruppe der omtrent 60% ikke når behandlingsmålene for langtidsblodsukker, der rundt 50% også utvikler insulinresistens, og der 40-60% har moderat til høy grad av psykisk stress knyttet til sykdommen [9,11]. 

Kasuistikker gir begrenset informasjon om både korrelasjon og årsaksforhold nettopp fordi de ikke kontrollerer for en rekke viktige feilkilder og forvirrende variabler. Risikoen blir derfor høy for et feilaktig bilde av den samlede sikkerheten og effekten, her i forhold til ketogen kost i behandling av diabetes.

Så hva vet vi da om risikoen? 

Det finnes lite informasjon om forekomst, utbredelse og risikofaktorer for acidose hos personer med type 1-diabetes som er i ernæringsketose. Men husker du at EASD, i et forsøk på å etablere frykt for lave blodsukker hos folk på keto, viste til én studie med 11 personer med type 1-diabetes som fulgte et ketogent kosthold over flere år? Her var det ikke rapportert noen tilfeller av DKA!

En større studie rapporterte en forekomst på 1 % DKA i en gruppe på 273 personer med type 1-diabetes som fulgte et ketogent kosthold i gjennomsnitt 2,2 ± 3,9 år [12]. Selv om det ble observert DKA i denne gruppen, kan man ikke konkludere med at disse skyldtes kostholdet. Det er flere relevante, mulige, kjente og ukjente faktorer involvert. En mulig faktor kan være feil i forbindelse med bruk av insulinpumper, uten at det betyr at vi må slutte med disse pumpene.

Klinisk ernæringsfysiolog Aas, som for øvrig også var førsteforfatter av EASD-rapporten, viser i en tekst publisert på Diabetesforbundets nettsider til en artikkel som heller ikke rapporterte noen tilfeller av DKA i de gjennomgåtte studiene der [13]. Tvert imot viste det studiet bedret livskvalitet som følge av redusert psykisk stress og biologisk slitasje, samt at det i resultatdelen fremkom en nedgang i langtidsblodsukkeret på 2,9 % poeng. Denne reduksjonen er langt over grensen på 0,5 % poeng som er det som vanligvis anses som klinisk relevant, og understreker dermed heller det store potensielle behandlingsutbyttet av ketogent kost ved diabetes.

Til sammenligning, så viser det beste studiet jeg har klart å finne, at den årlige estimerte forekomsten av DKA i den generelle type 1-diabetesgruppen er på 5-8% [14]. Og det antas i miljøet at diabetes-folk flest ikke følger et ketogent kosthold. 

Så selv om rapporter om enkeltpasienter kan være nyttige for å fremheve sjeldne hendelser og som grunnlag for nye hypoteser, bør de ikke brukes som grunnlag for å forkaste en hel terapeutisk tilnærming. Særlig ikke når sterkere dokumentasjon peker mot kliniske fordeler ved ketogen kost, og når de fleste med type 1 diabetes fremdeles har for høy biologisk slitasje og psykologisk stress.

Om du finner statistikk fra bedre studier enn dette, så send det gjerne til meg, - Og kanskje til EASD!

 _Referanser. 

1. _{Aas, A.-M., et al., Evidence-based European recommendations for the dietary management of diabetes. Diabetologia, 2023. 66(6): p. 965-985.}
2. _{Churuangsuk, C., et al., Impacts of carbohydrate-restricted diets on micronutrient intakes and status: A systematic review. Obes Rev, 2019. 20(8): p. 1132-1147.}
3. _{Leow, Z.Z.X., et al., The glycaemic benefits of a very-low-carbohydrate ketogenic diet in adults with Type 1 diabetes mellitus may be opposed by increased hypoglycaemia risk and dyslipidaemia. Diabet Med, 2018.}
4. _{Spoke, C. and S. Malaeb, A Case of Hypoglycemia Associated With the Ketogenic Diet and Alcohol Use. J Endocr Soc, 2020. 4(6): p. bvaa045.}
5. _{Charoensri, S., et al., Ketogenic Diet-Induced Diabetic Ketoacidosis in a Young Adult with Unrecognized Type 1 Diabetes. Case Rep Endocrinol, 2021. 2021: p. 6620832.}
6. _{Marzban, S., et al., Non-diabetic ketoacidosis associated with a low carbohydrate, high fat diet in a postpartum lactating female. Oxford Medical Case Reports, 2020. 2020(8): p. omz026.}
7. _{Tougaard, N.H., J. Faber, and E. Eldrup, Very low carbohydrate diet and SGLT-2-inhibitor: double jeopardy in relation to ketoacidosis. BMJ Case Rep, 2019. 12(4).}
8. _{White-Cotsmire, A.J. and A.M. Healy, Ketogenic Diet as a Trigger for Diabetic Ketoacidosis in a Misdiagnosis of Diabetes: A Case Report. Clin Diabetes, 2020. 38(3): p. 318-321.}
9. _{Løvaas, K. F., Madsen, T.V., Cooper, J., Sandberg, S., Ernes, T. og Ueland, G. Å.  (2024). Norsk diabetesregister for voksne. Data fra diabetespoliklinikker Diabetes type 1. Årsrapport for 2023. NOKLUS.}
10. _{Kietsiriroje, N., et al., Double diabetes: A distinct high-risk group? Diabetes Obes Metab, 2019. 21(12): p. 2609-2618.}
11. _{Hedge V, Carter K, Downey W, Sharp H. Prevalence of Diabetes Distress Among Adolescents With Type 1 Diabetes Mellitus. The Journal for Nurse Practitioners. 2023;19(3).}
12. _{Lennerz B.D., B., A., Bernstein, R.K., Dikeman, D., Diulus, C., Hallberg, S., Rhodes, E.T., Ebbeling, C.B., Westman, E.C., Yancy, W.S., Ludwig, D.S. , Management of type1 diabetes with a very low-carbohydrate diet Pediatrics, 2018. 141: p. e20173349.}
13. _{Paul, J., et al., Low carbohydrate diets, glycaemic control, enablers, and barriers in the management of type 1 diabetes: a mixed methods systematic review. Diabetology & Metabolic Syndrome, 2024. 16(1): p. 261.}
14. _{Virdi, N., et al., Prevalence, Cost, and Burden of Diabetic Ketoacidosis. Diabetes Technol Ther, 2023. 25(S3): p. S75-S84.}